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因胸痛就诊,却破甲状腺之“谜”?这几项指标解决“难搞”问题

发布日期:2022-08-30 20:12    点击次数:60

  

患者因胸痛来诊,经过一系列检查及追问病史后,才知道患者曾有反复的骨质破坏情况,可这到底是什么原因造成的呢?

患者35岁青年男性,因“右侧胸前区疼痛10余天,加重2小时余”来诊。

患者自诉10余天前开始无明显诱因出现右侧胸前区疼痛,无后背放射痛,胸痛剧烈,体位改变时较明显,深呼吸时加重,无发热、咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷。2小时前患者上述症状加重,遂来诊。近期纳、眠可,二便正常。

既往否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认近期有外伤史。查体:BP135/80mmHg,神志清,精神稍差,疼痛貌,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音,心率95次/分,律齐,音低,未闻及明显杂音,右侧胸部压痛明显,余查体未见明显异常。

多次排查,却仍毫无头绪

接诊患者后,我们首先考虑给予患者排除急性冠脉事件,检查了心电图、心肌酶及血清肌钙蛋白,结果基本上都是正常的。这样急性冠脉事件基本不考虑了。

我们还需要排除常见的肋骨骨折、气胸、胸膜炎,以上这几种疾病基本可以通过胸部CT轻松识别,因此我们接着又给患者安排检查了胸部CT, 大小单双稳赢技巧提示:1、胸骨及双侧锁骨、肩胛骨、肋骨多发骨质破坏,考虑转移或骨髓瘤,建议临床进一步检查;2、左肺纤维灶;3、甲状腺病变,建议进一步检查。这样一来,胸部CT发现了两个问题,一是多发的骨质破坏;二是甲状腺的病变。

其实看到骨质破坏,我们首先考虑是由于病理因素导致的,最常见的是肿瘤或者结核。在经过与患者的仔细沟通后我们了解到,患者5年前在查体中发现肋骨骨质有破坏,于是就诊于上级医院,给予化验及取少量骨质行病理检查,却未见明显异常;但此次检查结果却又再次显示骨质破坏,于是在取得患者的同意后,我们又给患者检查了全身的CT。结果提示,患者的骨质破坏基本不用考虑肿瘤或者结核病了。

又因胸部CT提示甲状腺病变,遂给予检查甲状腺彩超,也没有得到很有用的信息。

诊断思路戛然而止,我们只得回到患者本身。

兜兜转转,终有“苗头”

我们只得再次围绕骨质破坏寻找答案。通过查阅文献发现,引起骨质破坏的疾病除了常见的上述两种疾病外,一些全身系统的疾病也会引起骨质破坏。因此我们又给患者安排了包括三大常规、生化检验、甲功七项以及风湿四项在内的更为全面的指标,隔天检验结果回报了。

三大常规、甲功七项、风湿四项未见明显异常,而大生化检验中,碱性磷酸酶779U/L(40-150),尿酸726μmol/L(155-428),钙离子3.02mmol/L(2-2.50),磷0.52mmol/L(1-1.60);凝血五项中血浆D二聚体0.56μg/ml(0-0.5)。

竟然存在高钙和低磷!

再经过和患者的仔细沟通,我们发现了一个细节:原来患者一直都存在反复的泌尿结石。于是大家不约而同地想到一个疾病——原发性甲状旁腺功能亢进症。

这下症状和钙、磷的检验结果有了,还得再化验甲状旁腺激素水平来支持一把。结果不出我们所料,化验的甲状旁激素782.1pg/ml,是明显升高的。

如此一来,原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断明确了,可病因是什么呢?

治疗方案明确,“元凶现身”

由于我院暂不能行放射性核素的扫描,因此不能明确甲状旁腺腺瘤的位置。不过甲状腺彩超却提示我们,左侧叶探及一大小约36.9mm×21.3mm×25.6mm的囊实性结节,此结节不排除是甲状旁腺的腺瘤。

后我们邀请甲状腺外科进行会诊,大家一致认为患者原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断是明确的,而且甲状腺彩超的回报中提示了甲状腺左叶的可疑结节,即便该结节不是甲状腺旁腺瘤,也有明确性质的必要性,因此可以通过手术明确性质。

手术非常顺利。术后又我们又反复复查了甲状旁腺激素,虽然甲状旁腺激素仍然高,但是已经较术前明显降低了。至此,该患者的诊断就基本明确了,还是考虑甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺功能亢进症。

甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺激素分泌过多所致的钙、磷代谢异常性疾病,其主要以高钙血症、反复的泌尿系统结石、早期髋部腰背部肋骨和四肢出现骨痛,甚至骨骼畸形与病理性骨折以及高钙危象为主要临床表现。

根据其病因可分为原发性、继发性、三发性及假性甲状旁腺功能亢进症四种。

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原发性甲状旁腺功能亢进症多由于甲状旁腺腺瘤、增生、肥大或腺癌所引起,其依据症状又可分三型,其中I型最为多见,以骨病为主,也称骨型,患者可诉骨痛,易于发生骨;II型以肾结石为主,故称肾型,在尿路结石的患者中,约有3%是甲状旁腺腺瘤,患者在长期高钙血症后,逐渐发生氮质血症;III型为兼有上述两型的特点,表现有骨骼改变及尿路结石。

该患者既有骨骼的改变,又有反复的泌尿系结石病史,应当属于III型。至此,患者的反复骨痛之谜已经解开了。

来源:医学界内分泌频道

编辑:yeah 审校:小冉